Vragenlijsten

Patiënt Specifieke Klachtenlijst

Activiteitenlijst

Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet. De meeste hinder ervaart u van activiteiten die moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Op de volgende pagina staan een aantal activiteiten die u mogelijk veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw pijn.

Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het hokje aan voor deze activiteit in onderstaande activiteitenlijst. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefste zou zien veranderen in de komende maanden. U mag ook zelf activiteiten benoemen die u belangrijk vindt, maar die niet in de lijst voorkomen.

Activiteitenlijst

  • in bed liggen
  • omdraaien in bed
  • opstaan uit bed
  • opstaan uit een stoel
  • gaan zitten op een stoel
  • lang achtereen zitten
  • in/ uit de auto stappen
  • rijden in auto of bus
  • fietsen
  • staan
  • lang achtereen staan
  • lang achtereen gebukt staan
  • voorovergebogen staan, bv. aan een aanrecht
  • licht werk in en om het huis, nl………….
  • zwaar werk in en om het huis, nl……….
  • in huis lopen
  • wandelen
  • hard lopen
  • traplopen
  • dragen van een voorwerp
  • iets oprapen van de grond
  • tillen uitgaan
  • seksuele activiteiten
  • uitvoeren werk
  • uitvoeren hobby’s, nl…………….
  • uitvoeren huishoudelijk werk nl…………..
  • sporten nl…………….
  • op reis gaan
  • andere activiteiten, nl………………..

Geef aan welke drie klachten voor u het meest belangrijk zijn (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend). Rangschik deze naar mate van belangrijkheid.

  1. ……………………………………………………………………………………………………………………..

 

  1. ……………………………………………………………………………………………………………………..

 

  1. ……………………………………………………………………………………………………………………..

Voorbeeld hoe in te vullen

 

Probleem 1: Wandelen (30 minuten)

Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

 

Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite

———–I————————————————————————————-

Geen enkele moeite                                                                                      Onmogelijk

Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u meer moeite

 

——————————————————————————I——————

Geen enkele moeite                                                                                      Onmogelijk

 

 

 

Datum: ….. – ….. – ……..

 

Probleem 1 …………………………………………………………………………………………………..

 

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

 

————————————————————————————————

Geen enkele moeite                                                                                Onmogelijk

 

 

 

 

Probleem 2 ………………………………………………………………………………………………….

 

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

 

————————————————————————————————

Geen enkele moeite                                                                                 Onmogelijk

 

 

 

 

Probleem 3 …………………………………………………………………………………………………

 

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

 

————————————————————————————————

Geen enkele moeite                                                                                  Onmogelijk